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【奏効率】-そうこうりつ

抗がん剤の効果判定基準
著効(CR) 腫瘍が消失した状態が4週間続く
有効(PR) 腫瘍が50%以上縮小した状態が4週間続く
不変(NC) 腫瘍の縮小率が50%未満~がんの増大率が25%未満
進行(PD) 腫瘍が25%以上増大

ある治療を行った全症例のうち、著効+有効の割合を奏効率といいます。

奏効率と生存率には相関関係はありません。既存の治療よりも奏効率が高い治療法が登場しても、生存期間が延長するかどうかは別問題です。

がんの治療で大事なことは生存期間が延長することです。そして残された時間を有意義に過ごすために、抗がん剤にはできる限り毒性や副作用の少なさ求められます。しかし実際には抗腫瘍効果と毒性は表裏一体であり、それは分子標的薬と呼ばれる新しいタイプの抗がん剤においても同じです。高い効果を得るためには、厳しい副作用の発現を覚悟しなくてはなりません。

なお抗がん剤の目標奏効率は、わずか20%です。奏効率20%とは、10人中8人は腫瘍の大きさが変わらないか、逆に増大してしまうことを意味します。

【5年生存率】

5年を経過した時点で生存している人の割合です。5年という期間がよく用いられるのは、がん治療後5年間生きていれば完治したものだと考えられているからです。

ですが治療後5年経過したときに再発している人も生存者としてカウントされていますから、5年生存率だけでは判断が難しいケースもあります。

またがんの種類によっては1年生存率で見たほうが良いものもありますし、10年生存率で見たほうが治療の有効性を評価しやすいものがあります。

例えばすい臓がんの5年生存率はわずか5%程度であり、新しい治療法が出たとしても5%を大きく上回ることは困難です。もっと短い期間でなければ治療法の良し悪しを評価できないでしょう。

【生存期間中央値】

治療を受けた人の半数が生存していた期間です。25人が治療を受けたとすると13人目の方がお亡くなりになるまでの期間です。
いかに強力な抗腫瘍効果をもった抗癌剤でも、毒性が強すぎれば生存期間中央値が短くなる可能性があります。ですので生存期間中央値は、治療のメリット・デメリットを反映した重要なデータだといえます。

【無増悪生存期間】

病気が悪くなったり、亡くなるまでの期間です。生存期間を延長できなくても、病気の進行を遅らせることを示せる場合があります。

生存期間が延長しないのに病気の進行を抑える必要があるのかという議論があります。
抗がん剤治療では、たとえ癌が大きくなるのを抑えることができたとしても、副作用でQOLが低下したり命を落としてしまう可能性があります。そのようなデメリットが無増悪生存期間からは読み取れません。副作用でどんなに体調が悪くなろうと、癌が大きくならなければ良い数値が出てしまうのです。よって生存期間中央値のほうが重要であると考えてよいでしょう。

【慢性骨髄性白血病の治療効果の評価】

参考:グリベックFAQ(ノバルティスファーマ社)

寛解

白血病細胞が見えなくなった状態ですが再発の可能性はあります。5年寛解が続けば治癒したと考えます。

分子遺伝学的効果

白血病の原因遺伝子であるbcr-abl遺伝子の量を測定して効果をみます。分子遺伝学的大寛解(MMR)はPCR法では0.1%(bcr-abl/abl)以下、Amp-CML法では100コピー(50コピー/0.5μgRNA)以下となります。
分子遺伝学的完全寛解(CMR)はPCR法によりbcr-ablが検出されない状況のことです。非常に良い状況だと言うことができます。

細胞遺伝学的効果

染色体20個を分析し、Ph染色体の消失度を以下の基準に従い評価しています。

  • Complete cytogenetic response(CCR): Ph染色体の消失を少なくとも1回確認
  • Major partial cytogenetic response(MCR): Ph染色体の発現 1-35%を少なくとも1回確認
  • Minor partial cytogenetic response: Ph染色体の発現 36-65%を少なくとも1回確認
  • Minimal partial cytogenetic response: Ph染色体の発現 66-95%を少なくとも1回確認
  • No Response: Ph染色体が常に96-100%

 

血液学的効果

評価基準を4週以上継続したものを血液学的効果の判定としています。

<血液学的完全寛解>
  • 白血球数 10,000/mm3 以下、かつ分画の正常化
  • 血小板数 500,000/mm3 以下
  • CMLに関連した臨床症状の消失
<血液学的部分寛解>

(1)白血球数10,000/mm3 以下となるが、以下の項目中1項目以上を有する

  • 末梢血中の骨髄芽球1%以上
  • CMLに関連した臨床症状の残存

(2)白血球数10,000/mm3 以上20,000/mm3 未満にとどまったもの

<血液学的非寛解>
  • 上記いずれにも該当しないもの

【分子標的薬】

新しいタイプの抗がん剤です。いままでとは違った抗腫瘍メカニズムを持っています。

がん細胞に多く発現している酵素タンパクなどの働きを阻害します。そのため正常細胞に与える影響が少なく副作用は軽度だと言われており、新しい分子標的薬が続々と発売されています。しかし実際には様々な副作用が報告されています。複数の方が亡くなっている分子標的薬もあります。分子標的薬は安全だという情報があっても鵜呑みしてはいけません。

従来の抗がん剤は基本的に、がん細胞が正常細胞に比べて増殖が速いという性質を利用して、がん細胞ばかりを攻撃するように開発されています。ですが細胞を殺す能力自体はがん細胞だけでなく正常細胞に対しても作用します。正常細胞の中には増殖が速いものがあり、どうしても抗がん剤の攻撃を受けてしまいます。血液細胞や免疫細胞を作るために盛んに分裂している骨髄細胞が、抗がん剤の副作用で障害を受けやすいのはそのためです。

分子標的薬はがん細胞の増殖の速さ利用して攻撃を仕掛けるわけではありませんので、骨髄毒性は目立った副作用とはなりません。そのかわり例えば血管新生を阻害してがんの育成を阻むような分子標的薬の場合、手術後の出血や肺出血の危険がある、脳梗塞や心筋梗塞の危険がある、というような血管に関わる特徴的な副作用が目立ちます。

【血液脳関門】

脳への物質の侵入を制限し、脳を守るための関所のような機能です。特別な組織があるわけではなく、血管がその役割を担っています。基本的には分子サイズが小さい物質ほど血液脳関門を通過しやすいのですが、他にも物質の蛋白結合率や脂溶性などが血液脳関門の通過しやすさに影響します。なお血液脳関門で守られていない脳内部位もあります。

当然、抗がん剤にも血液脳関門を突破できるものとできないものがあります。脳腫瘍に対する効果を期待するのであれば、血液脳関門を突破することがまず一つめの条件になります。

最近の抗がん剤は分子標的薬をはじめ、分子サイズが大きくなる傾向にあります。このような中でもテモダール(テモゾロミド)という薬は久しぶりに登場した脳腫瘍の適応を持つ小さな分子量の抗がん剤です。アルキル化剤であり、副作用はけっして軽度ではありませんが、すでに治療の現場では多用されています。

【性ホルモン】

生体で作られる物質で、人に男性らしさ、女性らしさという特徴を与えます。精子の発育や妊娠だけでなく、様々な生体活動に関わりがあります。そしていくつかのがん治療に深く関連します。

エストロゲン

卵胞ホルモン。多くの乳がん・子宮体がんの増殖因子となります。卵巣から分泌され、子宮内膜を厚くして妊娠に適した状態にします。閉経後は卵巣からの分泌はなくなりますが、副腎から分泌されるテストステロンが脂肪細胞でエストロゲンに変換されることにより供給されます。閉経後の脂肪食や肥満は子宮体がん予防の見地からは避けるべきだと思います。医薬品に使われるエストラジオールはエストロゲンの一種です。

プロゲステロン

黄体ホルモン。子宮内膜の過剰な増殖を抑えるため、子宮体がんに対して抑制的に働きます。乳がんの増殖も抑制することが分かっていますが、そのメカニズムははっきりとしていません。卵巣から分泌され、エストロゲンにより子宮内膜が厚くなりすぎるのを調整し、妊娠後は妊娠を維持するように働きます。

アンドロゲン

男性ホルモンの総称。代表的なものにテストステロンがあり、卵巣・睾丸・副腎から分泌されます。アンドロゲンは前立腺がんや前立腺肥大症の進行を促してしまいますが、発生への関わっているかどうかは不明です。アンドロゲンは脂肪細胞でエストロゲンに変換されるため、閉経後の乳がん・子宮体がんの増殖因子となります。

【レジメン】

複数の抗がん剤を使うときの投与スケジュール。使う薬剤の種類、量、投与間隔、期間だけでなく、制吐剤や抗アレルギー剤などの副作用対策の薬剤なども含めて計画が立てられます。

複数の抗がん剤を併用する目的は、生存期間を延長させることです。誤った組み合わせは逆に生存期間を短くする恐れがあります。有効なレジメンは標準化されて、治療ガイドラインとして推奨されるようになります。そして日本のどこでも有効なレジメンによる治療を受けられるようになります。

通常、同じ系統の抗がん剤を組み合わせるよりも、違う作用メカニズムを持った抗がん剤を組み合わせたほうが良い結果が得られます。副作用が重複するような組み合わせは副作用のコントロールが難しくなります。

有効とされるレジメンが次々に標準化され、がんの生存期間が少しずつ延長する傾向にあります。しかし知っておいて欲しいことがあります。現在、化学療法だけで治癒にまで持ち込めるのは、一部のがんに限られているということです。そして複数の抗がん剤を使うことによって当然副作用の発現頻度は増え、免疫機能やQOL(生活の質)が低下しやすくなるということです。

【アポトーシス】

外部刺激に関わりなく、生体の成長、維持のために起こる細胞の死。たとえばオタマジャクシがカエルになるときに、尻尾の細胞はアポトーシスを起こしています。

細胞に異常が起こった場合にもアボトーシス機能が発動するようにプログラムされており、癌化(がん化)を防いでいます。がん細胞ではそのアポトーシス機能が低下していたり、失われているため、無限に増殖してしまいます。免疫細胞の中にはがん細胞に働きかけてアポトーシスに導くものがあります。

【ネクローシス】

事故や毒、化学薬品などの外部刺激により細胞が死んでしまうことをネクローシスといいます。ある程度の範囲の組織が失われてしまうような場合、壊死と呼ばれます。

がん細胞に栄養や酸素を供給する血管を遮断して、ネクローシスに持ち込む物質があります。

【エビデンス】

根拠。証拠。医療業界では、治療法を選択するための根拠の意味。

「エビデンスがある」と言った場合は、その薬や治療法には過去のデータが集積されている。複数の臨床検査が行われ、信頼できる報告が出ている。そのような意味が込められています。

ただしエビデンスがあるということが、必ずしも患者さんに有益であるという意味ではありません。たとえば奏効率が20%で、プラセボと比較すると生存期間中央値が1ヶ月延長するというエビデンスのある新薬が発売されたとします。それはすなわち80%の人では腫瘍が不変もしくは大きくなるということです。延命についても、がんよりも副作用と闘うような延命になるかもしれません。

エビデンスは、大勢の患者さんを相手にしなくてはならない病院や医薬品メーカーにとっては便利なものですが、ひとりの患者さんが治療法を選択する上では参考程度にとどめるのが無難でしょう。

 

 

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